Vejen til Dansk Personlig Medicin

Tænk regionalt, men ikke dansk regionalt

LVS’ afsluttende konference i Landstingssalen på Christiansborg samlede repræsentanter for hele det miljø i Danmark, der beskæftiger sig med brugen og udviklingen af personlig medicin, flere patienter, samt en række af opponenterne og skeptikerne. Desværre var der et enkelt centralt afbud. Dagen før konferencen den 29. november skiftede Danmark regering og også sundhedsminister. Derfor blev den nationale strategi for personlig medicin ikke som forventet offentliggjort på konferencen.

Det forstyrrede ikke billedet af, at det personlig medicin miljø i Danmark er mere end almindeligt klart til at løfte opgaven med en national strategi for PME, og at der i dag er oparbejdet så megen ekspertise i de danske sundheds- og forskningsmiljøer, at vi meget hurtigt kan rykke de pladser frem på pladen, som vi er kommet bagud i forhold til andre lande, så vi hurtigt kan indtage er førerposition, når den nationale strategi er på plads.

Formanden for Danske Patienter, Camilla Hersom, blev ved den afsluttende debatrunde spurgt, hvad der havde gjort størst indtryk på hende i løbet af dagen. Hun svarede, at det var den fantastiske energi, der var i rummet, og beskrivelsen af de næsten overvældende perspektiver, som lå i udviklingen af personlig medicin.

Euforien på konferencen blev indrammet af det udenlandske indlæg fra professor Willem H  Ouwehand, Department of Haematology, University of Cambridge og ”The 100.000 Genomes Project”. Han gennemgik nogle af de erfaringer, som briterne har gjort gennem de to år, hvor det engelske projekt har kørt (præsentationen) og han sagde to vigtige ting til danskerne:

Det første var ros. Han fandt den demokratiske proces for beundringsværdig. Dette at samle alle nøglespillerne i det danske miljø til en konference i det danske parlament, formelt inviteret af den danske sundhedsminister, forud for beslutningen om en national strategi, er ikke hverdagskost ude i verden. I både UK og USA var det henholdsvis premierminister og præsident, der profilerede sig på nationalt fjernsyn med store programerklæringer. Så måtte de videnskabelige miljøer bagefter arbejde med at strikke nationale programmer sammen. Samme budskab havde den engelske professor, der optrådte ved LVS’ møde to.

Det andet var en advarsel: Danmark er på vej til at få en national strategi for personlig medicin, PME. Men PME er ikke noget nationalt fænomen, uanset hvor meget vi ønsker at tale om dansk personlig medicin. PME er et globalt fænomen, og det kræver meget store muskler at forløse potentialet til gavn for landenes patienter. Det kan Danmark ikke klare alene. Professor Ouwehand viste, hvordan de engelske institutioner, der baserer sig på en befolkning, der er ti gange større end den danske, deltager i et internationalt  netværk, der kaldes Bridge, med institutioner i bl.a. Utah, Boston, Philadelphia, Jerusalem, Paris, Bordeaux, Perugia, Maastricht, Leuven, Würzburg, Greifswald, foruden i Australien og andre lande i Østen.

Nok skal Danmark tænke regionalt, hvad også vil afspejles i den nationale strategi, men på sigt betyder regionalt, at vi mindst allierer os med de lande, der ligner os mest, og det vil sige de andre nordiske lande.

Nogle vigtige forudsætninger for national strategi

De lægevidenskabelige selskaber kommer til at spille en nøglerolle i det kommende nationale projekt om personlig medicin. Der er her udviklingen foregår, og det er her, den nødvendige viden findes. Det skal så foregå i et samspil med myndighederne, uddannelsessektoren, de teknologiske miljøer, etikerne og ikke mindst patienternes organisationer.  Som LVS ser det, så er der en række afgørende forudsætninger for gennemførelsen af en succesfuld national strategi for personlig medicin:

  • Governance, at der bliver etableret en organisation, der respekteret og kompetent til at lede og styre det nationale projekt og sørger for, at det virkelig bliver nationalt. Vi er nødt til at anskue Danmark som én enhed, hvis vi skal have det fulde udbytte til gavn for patienterne.
  • Vi skal være klar til at investere betydeligt i it. Personlig medicin når det bliver rutine, ikke mindst hvis helgenom sekventeringer bliver rutine, generer voldsomme mængder af data, og dem har vi ikke megen fornøjelse af, hvis vi ikke har maskiner med nogle store muskler.
  • Vi skal også sørge for, at der er specialister til at betjene maskinerne og forstå det, som de spytter ud. Vi står foran en ganske betydelig uddannelsesopgave, som vil gå langt ind i en hel stribe af faggrupper, og som for vi læger er en særlig udfordring, fordi det kan gå langt ind i den måde, som vi tænker behandling på og den måde, som specialer er opbygget på. Der er flere gange blevet talt om et egentlig paradigmeskifte i behandlingen.
  • Så er det vigtigt at udvælge indsatsområder i personlig medicin i fri konkurrence, hvor indsparkene skal komme fra de videnskabelige selskaber og så sørge for eksterne evalueringer fra bl.a. udenlandske eksperter.
  • Tænk i det hele taget internationalt samarbejde ind i denne proces. En række lande har været i gang med nationale programmer i årevis, så der findes masser af ekspertise derud. Og så er lægefaget globaliseret, så den rette ekspert på rette sted kan sidde i Houston såvel som i Herlev.
  • Ikke mindst er det vigtigt at inddrage patienterne i processen på en helt anden måde, end vi er vant til. Og ikke kun patienterne, men også borgerne i en dialog, der skal fastholde, at vi får det bedste ud af projektet for alle parter. Som nævnt står vi over for store forandringer i måden, som behandlinger tænkes og udføres på, og hvor vi også har nogle store udfordringer af lovgivningsmæssig og etisk art.

Lovgiverne er kommet bagud i forhold til læger og patienter. Der mangler sammenhæng mellem det, som lægerne i dag kan og de regler, som vi har. Det skaber myter, og det skaber usikkerhed. Løsningen er ikke at lave skræmmekampagner, der risikerer at fratage syge mennesker nogle behandlingsmuligheder, som de inderligt ønsker. Løsningen er at lave nogle regler og nogle trygge rammer for udviklingen af personlig medicin.

En kombination af aftaler og lovgivning

Som vi ser det, så skal det ske gennem en kombination af:

1. Aftaler mellem parterne om, hvilke regler, der gælder for information og etik, bl.a. om retten til ikke at vide, og
2. Lovgivning, der giver klare regler for deling af sundhedsdata, herunder regler for samtykke og beskyttelse af privatlivet

Et generelt krav om skriftligt informeret samtykke er ikke vejen frem, fordi det vil svække eller helt ødelægge den datadrevne kvalitetsudvikling og forskning i sundhedsvæsenet og skabe massive hindringer for udviklingen af personlig medicin.

Vi skal etablere et centralt register, der er sikret via lovgivning, og vi skal lave en infrastruktur for deling af data, hvor vi kan sikre og styre, hvem der har adgang til hvad. Det kan bl.a. ske med de såkaldte forskermaskiner, hvor data ikke forlader det centrale register, og ved sikring af, at medicinalindustrien alene får udleveret anonymiserede data.

Det skal også sikres, at patienten ikke kan udsættes for pres for at udlevere oplysninger til eksempelvis arbejdsgiver eller forsikringsselskab.

En sikring af etik og privatliv

Så skal de faglige miljøer i samarbejde med patienterne etablere nogle retningslinjer omkring de etiske aspekter. Det bliver blandt andet en særlig opgave for behandlerne at forklare, hvorfor patienter med samme lidelse ikke nødvendigvis får den samme behandling. Det kan hurtigt skabe myter og potentiale for mediehistorier, hvis patienter og pårørende ikke forstår konsekvenserne af personlig medicin. Yderligere et argument for, at patienterne bliver inddraget i processen, når der skal udformes en national strategi.

Ikke mindst skal der formuleres, hvad man kunne kalde et kodeks for retten til ikke at vide. Ved genanalyser kan der fremkomme oplysninger, som patienten eller andre ikke ønsker at få. Det skal sikres, at patienten eller familiemedlemmer ikke får oplysninger om risiko for sygdom, som vedkommende ikke har efterspurgt. Det er ikke mindst et dilemma i forbindelse med de såkaldte uventede fund, som kan forekomme ved helgenom analyser.

Den amerikanske model

En mulig model er den amerikanske, hvor de lægefaglige selskaber har lavet lister, der graduerer alvoren af de fund, som gøres og bl.a. også opererer med et alderskriterium og derved giver lægen en slags positivliste for, hvad der skal fortælles videre og til hvem.

Herhjemme har Dansk Selskab for Medicinsk Genetik eksempelvis udarbejdet retningslinjer både for genetisk rådgivning og for testning af slægtninge til patienter. Det kan bruges som udgangspunkt for mere generelle regler, der bliver vigtige, fordi genanalyser bliver rutine. Det kan imidlertid aldrig fratage lægen retten til selv at foretage et skøn og slet ikke patientens ret til ikke at ville vide.

Konklusioner, vejen frem…

Det er ikke nogen helt enkel opgave at sammendrage 20 timers præsentationer og debat om vejen frem for dansk personlig medicin, som er foregået over fire møder i oktober og november 2016. Men en række ting står klart:

  • En debat og for eller imod personlig medicin, PME, og brugen af patientdata til udvikling af målrettede behandlinger er udsigtsløs. Personlig medicin udvikles på livet løs, og vi er bagud i forhold til vores nabolande.
  • Patienterne om nogen efterspørger PME, der kan åbne helt nye muligheder for behandling af livstruende sygdomme og både mere effektive og mere skånsomme behandlinger, og patienterne er de sidste, der ønsker, at en bureaukratisering af adgangen til sundhedsdata skal fratage dem disse muligheder.
  • Vores opgave er at udvikle en dansk model og danske regler, der samler den danske indsats og sætter så høje sikkerhedshegn omkring sundhedsdata og vores genetiske oplysninger, som det er menneskeligt og teknologisk muligt i 2010’erne.
  • Vi skal sørge for, at det etiske kodeks er på plads, så behandlerne på den ene side har et regelsæt at holde sig til, uden at det fratager dem muligheden for at foretage egne skøn, at patienterne på den anden side har ret til at foretage deres egne skøn, eksempelvis retten til ikke at vide
  • Vi har i Danmark en særlig forpligtelse til at arbejde systematisk med PME, fordi vi har nogle enestående gode sundhedsdatabaser, som danskerne har skabt via vores personnumre, og som nu kan komme os alle sammen til gode gennem nye behandlinger.
  • Personlig medicin har et ganske enestående potentiale for vores sundheds i fremtiden, og det har potentialet til at bringe behandlinger hurtigere i brug og til stadig mindre sygdomsgrupper.
  • Men vi har ikke at gøre med et universalmiddel. Der er mange sygdomme, som ikke kan forklares med vores arveanlæg eller genetiske forandringer. Ved mange lidelser, eksempelvis i psykiatrien, er der en stor mængde gener på spil, eller rettere i samspil, så det bliver indviklet og det bliver dyrt.
  • Derfor er det heller ikke nogen spareøvelse. Derimod kan det godt være en medicinsk revolution

Vi har travlt!

Velkomst og åbning

Velkomst og åbning
Professor Henrik Ullum, formand, Lægevidenskabelige Selskaber, LVS, og Kurt Strand, journalist
Læs Professor Henrik Ullums præsentation

Vejen frem for dansk personlig medicin
Jens Hillingsø, klinikchef, bestyrelsesmedlem Lægevidenskabelige Selskaber, LVS
Læs Jens Hillingsøs præsentation

Personlig medicin – styr på teknologien og de kloge hoveder

Konklusioner og oplæg fra mødet i Aarhus 26. oktober:
Professor Henrik Ullum, formand, Lægevidenskabelige Selskaber, LVS
Læs Professor Henrik Ullums præsentation

Høringsrunde 1: Der bliver pres på teknologien og på omstilling  og uddannelse i sundhedsvæsenet.  Er vi klar?
Læs præsentationerne her:
Erik Jylling, Sundhedsdirektør Danske Regioner
Ole Steen Nielsen, Konstitueret Sundhedsdekan, Aarhus Universitets Hospital
Peter Løngreen, leder High-Performance Computing og IT, DTU
Martin Bøgsted, professor, leder af NEXT Bioinformatik, Aalborg Universitet

Engelske erfaringer

The 100.000 Genome Project
Professor Willem H. Ouwehand, Department of Haematology, Cambridge Biomedical Campus, University of Cambridge
Læs Professor Willem H. Ouwehands præsentation

Høringsrunde 2: Kan vi drage nytte af de udenlandske erfaringer eller skal vi lave vores helt egen model for dansk personlig medicin?
Læs præsentationerne her:
Jens Lundgren, professor, Persimune, Rigshospitalet
Torben Ørntoft, MOMA, professor Aarhus Universitets Hospital
Hans Erik Johnsen, professor, projekt PRESTART, Aalborg Universitet
Karsten Kristiansen, projektleder Genome Denmark

Personlig medicin i praksis

To patienter fortæller hvordan de har oplevet behandling, hvor deres genetik er blevet en afgørende faktor for deres helbredelse.
Torben Stentoft
Sven Lorentz Thomasen

Personlig medicin – det kan blive en revolution for patientbehandlingen og vores sundhedsvæsen

Konklusioner og oplæg fra mødet i København 12. oktober:
Professor Henrik Ullum, formand, Lægevidenskabelige Selskaber, LVS
Læs professor Henrik Ullums præsentation

Høringsrunde 3: Der er allerede fuld gang i anvendelsen af PME i Danmark, især inden for kræftområdet, og det virker. Hvad med andre sygdomme?
Læs præsentationerne her:
Ulrik Lassen, professor, Fase 1-enheden, Rigshospitalet
Inge Marie Svane, professor Herlev Hospital
Henning Bundgaard, professor, Hjertecentret, Rigshospitalet
Thomas Werge, professor, iPSYCH, Sct. Hans Hospital, Regionh

Personlig medicin – sådan får vi styr på sikkerheden og de etiske problemer

Konklusioner og oplæg fra mødet i København 5. oktober
Professor Henrik Ullum, formand, Lægevidenskabelige Selskaber, LVS
Læs Professor Henrik Ullums præsentation

Høringsrunde 4:   Teknologien er løbet fra etikerne og lovgiverne, hvordan lukker vi det hul?
Læs præsentationerne her:
Gorm Greisen, formand Det etiske råd
Leif Vestergaard, direktør Kræftens Bekæmpelse
Elsebet Østergaard, formand Dansk Selskab for Medicinsk Genetik
Johannes  Gaub,  formand Den Nationale Videnskabs Etiske Komite

Afsluttende høring: Vejen til personlig dansk medicin
Jens Stenbæk, næstformand Danske Regioner
Camilla Hersom, formand Danske Patienter
Andreas Rudkjøbing, formand Lægeforeningen
Professor Henrik Ullum, formand Lægevidenskabelige Selskaber, LVS

Fotograf Ole Bo Jensen – www.imagebureauet.dk